Apesar de ser um bem coletivo, as ações individuais de cada usuário têm impacto direto (para o bem e para o mal) na forma como seu plano de saúde se sustenta.
Bom, essa é uma pergunta que se responde com alguns porquês. Mas antes de passar por cada um deles, é necessário começar pelo básico: entender como o plano de saúde funciona.
Por trás do plano contratado por sua empresa, está a figura da operadora de saúde. O benefício é mantido por ela, que, utilizando-se de uma rede credenciada (clínicas, hospitais e profissionais parceiros) oferece os serviços demandados pelo beneficiário (você). Isso significa que, ao utilizar o plano tomando as melhores decisões, você contribui para que ele continue com a mesma qualidade, com o mesmo valor de contribuição etc.
Sabia que os custos com saúde representam a segunda maior despesa das empresas, atrás somente dos da folha de pagamento? Portanto, a má utilização do plano de saúde, além de representar um baita desperdício de recursos, pode colocar em risco o equilíbrio financeiro do seu empregador!
Com exceção de algumas condutas fraudulentas – logo mais, falaremos delas –, as consequências de uma utilização irresponsável não se reservam somente a quem a praticou. Quando alguém abala o equilíbrio do plano, esse desequilíbrio costuma ser sentido por todos os usuários.
Um uso consciente do plano não se limita exclusivamente à parte burocrática da coisa. Em outras palavras, compreender que uma cultura de prevenção em saúde também faz parte dessa consciência, é investir em aspectos mais profundos, como bem-estar, qualidade de vida, longevidade...
Basicamente, protegendo-o do maior pesadelo de qualquer plano de saúde: o aumento descontrolado da sinistralidade.
Esse nome assustador nada mais é do que a relação entre os custos da assistência médica hospitalar – em resumo, os serviços de saúde utilizados pelos beneficiários do plano – e a receita da operadora. O resultado desse cálculo é chamado de sinistralidade. Até aí, tudo bem. Afinal, a sinistralidade é natural em qualquer seguro e ela, por si só, não representa algo ruim. O problema é quando ela sai de controle.
Agora sim: quando a soma dos gastos é maior que o total que a empresa paga à operadora, há o risco, por exemplo, de dificuldades na negociação seguinte, que podem resultar:
Na adoção ou o aumento da coparticipação (contribuição paga a cada vez que o plano de saúde é utilizado)
Na alteração para um plano de rede mais restrita (downgrade)
Ou até no cancelamento do plano
A seguir, confira nos versos dos cartões as principais condutas que ameaçam o equilíbrio do plano ou fazem a sinistralidade disparar:
Ao utilizar o PS sem precisar, seja por não estar em uma real situação de urgência / emergência ou só para conseguir atestados médicos, além de acabar ocupando a vaga de alguém que precisa, você e todos na empresa pagam uma conta muito maior do que a de uma simples consulta.
Na necessidade de acompanhamento ou avaliação de exames, é importante retornar ao consultório dentro do prazo estabelecido. Isso evita que uma nova consulta seja cobrada, gerando gastos extras e desnecessários.
Em hipótese alguma assine guias em branco. E quando não estiverem em branco, certifique-se de que os serviços descritos na documentação são realmente os que foram utilizados por você.
Numa eventual cirurgia negada pelo plano, alguns médicos recomendam forçá-la dando entrada via pronto-socorro ou adulterando o laudo médico do paciente. Essas práticas são fraudulentas!
Reembolso não é caixa eletrônico! Se alguém oferecer aumentá-lo sugerindo a divisão do valor de uma consulta em dois ou mais recibos, negue. Isso é fraude, e a operadora poderá tomar medidas legais contra você e sua empresa.
Emprestar a carteirinha do plano de saúde ou permitir que alguém assuma sua identidade para utilizá-lo, além de aumentar os custos para todos os usuários do benefício – afinal, é alguém de fora fazendo uso dele –, pode causar o cancelamento do plano, pois é uma prática ilegal.
Plano de saúde é causa e efeito. Quando o utiliza de forma consciente, evitando a reação em cadeia de tudo que o ameaça, você mantém de pé e em pleno funcionamento a estrutura através da qual ele protege o bem mais valioso de qualquer beneficiário: a saúde.
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Responsável Técnico: Dr. Sérgio Hércules CRM 61.605
